Гадаадад зорчигчидын гэнэтийн ослын даатгал

Даатгуулагч Та дараах мэдээллийг бидэнд үнэн зөв, дэлгэрэнгүй бичиж илгээнэ үү...

Даатгуулагчийн мэдээлэл

Хаяг

Яаралтай үед холбоо барих

Аяллын мэдээлэл

I ХЭСЭГ

Эмнэлэг эмчилгээний зардал

Таны энэ удаагийн нэхэмжлэл нь:

Гэнэтийн өвчлөл

Гэнэтийн осол

Шүдний өвчлөл

Бусад

ӨВЧЛӨЛ/ГЭМТЭЛИЙН ТУХАЙ: /хэрхэн гэмтэж, бэртсэн тухай эсвэл ямар зовиур илэрсэн, анхан шатны тусламж үйлчилгээ хэрхэн авсан, эмчилгээ хийлгэсэн тухай дэлгэрэнгүй бичнэ үү./

Эмчилгээний тухай

Эмчилгээний зардал

№

Зардлын нэр: /эмчилгээ, шинжилгээг жагсаан бичнэ/

Мөнгөн дүн /валютын нэгж/:

1

2

3

4

5

6

7

Нийт нэхэмжлэлийн хэмжээ:

II ХЭСЭГ

АЧАА ТЭЭШИЙН ХОХИРОЛ, НИСЛЭГ ХОЙШЛОГДСОН ТОХИОЛДОЛ

Таны энэ удаагийн нэхэмжлэл нь:

Ачаа тээш алдагдсан

Ачаа тээш хоцорсон

Аялалын хуваарь хойшлогдсон

Бусад

Аялал хойшлогдсон/ачаа тээш хоцорсон шалтгааныг дурдана уу.

Зардал

№

Зардлын нэр: /эмчилгээ, шинжилгээг жагсаан бичнэ/

Төлбөрийн дүн /валютын нэгж/:

1

2

3

4

5

6

7

Нийт:

III ХЭСЭГ

Нэмэлт үйлчилгээ

Таны энэ удаагийн нэхэмжлэл нь:

Бичиг баримт хаяж гээгдүүлсэн

Хуулийн зардал

Бусад

 

ТОХИОЛДЛЫН ДЭЛГЭРЭНГҮЙ БИЧНЭ ҮҮ: /хаяж гээгдүүлсэнээ хэрхэн мэдсэн, хаана гэж таамаглаж буй болон авсан арга хэмжээний талаар бичнэ үү./

Тохиолдлыг шалгаж буй эрх бүхий байгууллагын тухай:

Цагдаагийн газар

/бусад эсвэл нийгэмлэг, хүмүүнлэгийн байгууллага г.м/

 

Эрх бүхий байгууллага болон Хариуцсан ажилтаны нэр

Утасны дугаар

Та эрх бүхий байгууллагад хандаагүй бол яагаад? /тайлбар бичнэ үү/

Банкны мэдээлэл

Дараах данс нь:

Өргөдөл гаргагчийн данс

Байгууллагын данс

Бусад данс

Хүлээн авагч нь өөр хүний данс бол хэний данс болох, даатгуулагчтай ямар холбоотой болохыг бичнэ үү:

Та хүлээлгэн өгсөн материалынхаа ард тэмдэглэгээг хийнэ үү.

№	Хүлээлгэн өгсөн материалын жагсаалт	Даатгуулагч
1	Даатгалын гэрээт баталгаа /эх хувь/
2	Гадаад паспортын хуулбар /нүүр, сунгалт, виза болон орсон гарсаныг нотлох хуудсын хамт/
3	Тийз, мөнгө төлсөн баримт /Цахим хувилбар/
4	Эрх бүхий байгууллагын акт, тодорхойлолт /Цагдаа, Нисэх, Зочид буудал болон бусад/
5	Эмч/Эмнэлгийн эмчилгээний зардлын баримт /эх хувь/
6	Эд зүйлийн худалдан авсаныг нотлох баримт /эх хувь/
7	Ачаа тээш болон нислэг хоцорсоныг нотлох баримт /эх хувь/
8	Бусад материал

Мэдүүлэг

Би үнэн зөв, бүрэн гүйцэд мэдүүлснээ баталж байна. Би өөрийн нөхөн төлбөрийн хүсэлтийг шийдвэрлүүлэх зорилгоор миний хохиролтой холбоотой бүхий л мэдээллээр Мөнх Даатгал ХХК-ийг хангаж байх эрхийг холбогдох байгууллагын удирдлага, ажилтнууд болон гэрчид олгож байна.

Мэдэгдэл

Таны нөхөн төлбөрийн хүсэлтийг Даатгалын гэрээний дагуу ажлын 14 хоног хүртэлх хугацаанд шийдвэрлэнэ. Та өөрт хадгалагдах гэрээний нөхцөлийг сайтар уншиж судлана уу. Лавлах утас: +976 75991100

Өргөдөл гаргасан

/гарын үсэг/

Компанийн хэрэгцээнд

Дуудлага шилжүүлсэн хэлбэр:

 

Утсаар зөвлөгөө өгсөн

Шууд материал бүрдүүлэн ирсэн

Салбарын ажилтан

АвтоСОС

Дуудлагын ажилтан

 

Илгээх