Гэнэтийн ослын даатгал

Даатгуулагч Та дараах мэдээллийг бидэнд үнэн зөв, дэлгэрэнгүй бичиж илгээнэ үү...

Даатгуулагчийн мэдээлэл

Хаяг

Яаралтай үед холбоо барих

Таны энэ удаагийн нэхэмжлэл нь:

Ердийн өвчин

Үйлдвэрлэлийн осол

Ахуйн осол

Мэргэжлээс шалтгаалах өвчин

Бусад

Хөдөлмөрийн чадвар алдсан хугацаа:

ӨВЧЛӨЛ/ГЭМТЭЛИЙН ТУХАЙ: /хэрхэн гэмтэж, бэртсэн тухай эсвэл хэзээ ямар зовиур илэрсэн, хаана хандаж эмчилгээ хийлгэсэн тухай дэлгэрэнгүй бичнэ үү./

ГЭРЧИЙН ТУХАЙ /Осол гэмтэлийн үед тохиолдлыг харсан, үзсэн, нотлох хүн бий бол мэдээллийг өгнө үү/

Эмчийн тайлан

Эмчийн тайлбар

Илэрсэн шинж тэмдэг, өвчтөний биеийн байдал:

Хийгдсэн эмчилгээ:

Онош:

Оношийн шифр:

Хөдөлмөрийн чадвар алдалтын хувь:

Эмчийн гарын үсэг

Огноо

Та өвчлөл/гэмтэлтэй холбогдон гарсан зардлаа бичнэ үү.

№

Зардлын нэр: /эмчилгээ, шинжилгээг жагсаан бичнэ/

Мөнгөн дүн /валютын нэгж/:

1

2

3

4

5

6

7

Нийт нэхэмжлэлийн хэмжээ:

Банкны мэдээлэл

Дараах данс нь:

Өргөдөл гаргагчийн данс

Байгууллагын данс

Бусад данс

Хүлээн авагч нь өөр хүний данс бол хэний данс болох, даатгуулагчтай ямар холбоотой болохыг бичнэ үү:

Та хүлээлгэн өгсөн материалынхаа ард тэмдэглэгээг хийнэ үү.

№	Хүлээлгэн өгсөн материалын жагсаалт	Даатгуулагч
1	Компанийн албан бичиг (компанийн нэр дээр гэрээтэй бол)
2	Даатгалын Гэрээт баталгаа /гэрээ хувь хүнээр бол/
3	Иргэний үнэмлэхний хуулбар, ажлын газрын үнэмлэхний хуулбар
4	Эмнэлгийн магадлагаа /эх хувь/
5	Эмнэлгийн хуудасны хуулбар /лист/
6	Хөдөлмөрийн чадвар алдсан тухай шийдвэр, дүгнэлт
7	Эмчилгээний карт /хуулбар/
8	Эмчилгээ, шинжилгээний зардлын баримт /эх хувь/
9	Эм, тарианы зардлын баримт /эх хувь/

Мэдүүлэг

Би үнэн зөв, бүрэн гүйцэд мэдүүлснээ баталж байна. Би өөрийн нөхөн төлбөрийн хүсэлтийг шийдвэрлүүлэх зорилгоор миний хохиролтой холбоотой бүхий л мэдээллээр Мөнх Даатгал ХХК-ийг хангаж байх эрхийг холбогдох байгууллагын удирдлага, ажилтнууд болон гэрчид олгож байна.

Мэдэгдэл

Таны нөхөн төлбөрийн хүсэлтийг Даатгалын гэрээний дагуу ажлын 14 хоног хүртэлх хугацаанд шийдвэрлэнэ. Та өөрт хадгалагдах гэрээний нөхцөлийг сайтар уншиж судлана уу. Лавлах утас: +976 75991100

Өргөдөл гаргасан

/гарын үсэг/

Компанийн хэрэгцээнд

Дуудлага шилжүүлсэн хэлбэр:

 

Утсаар зөвлөгөө өгсөн

Шууд материал бүрдүүлэн ирсэн

Салбарын ажилтан

АвтоСОС

Дуудлагын ажилтан

 

Илгээх